Secura vaginal na menopausa: o que tem evidência

A secura vaginal da menopausa faz parte da síndrome genitourinária da menopausa, o conjunto de ressecamento, ardência, dor na relação e sintomas urinários que aparece com a queda do estrogênio nos tecidos genitais. É comum: quase metade das mulheres na pós-menopausa relata sintomas vulvovaginais incômodos. O estrogênio aplicado na vagina tem evidência de melhora em relação ao placebo e um perfil de segurança reconfortante em acompanhamento longo, mas é um campo com resultados menos homogêneos do que a propaganda sugere.

O que é a síndrome genitourinária da menopausa?

É o nome atual para o que antes se chamava atrofia vaginal ou vaginite atrófica. A troca de nome não foi cosmética: ela reconhece que o quadro não se limita à vagina. O estrogênio atua na vulva, na vagina, na uretra e na bexiga, e a queda hormonal da menopausa afeta todos esses tecidos ao mesmo tempo.

Na prática, o conjunto de queixas inclui ressecamento, coceira, ardência, sensação de irritação, dor na penetração e, com frequência, sintomas urinários como urgência, aumento do número de micções e infecções urinárias de repetição. Em um ensaio clínico conduzido nos Estados Unidos com 302 mulheres na pós-menopausa com sintomas moderados a graves, a queixa mais incômoda relatada foi dor na penetração, em 60% das participantes, seguida de ressecamento vulvovaginal, em 21%. Isso tem uma consequência prática: a mulher que procura ajuda por dor na relação muitas vezes está descrevendo o mesmo quadro de quem procura por ressecamento.

Isso passa com o tempo, como o calorão?

Não há base para dizer que passa. E vale separar as duas coisas, porque elas se comportam de maneira diferente.

Uma revisão de estudos longitudinais da transição menopausal, publicada no American Journal of Medicine em 2005, examinou quais sintomas realmente variam de prevalência conforme a mulher atravessa as fases da menopausa. Apenas três se comportaram assim em mais de uma população estudada: sintomas vasomotores, secura vaginal e distúrbio de sono. Ou seja, a secura vaginal é um dos poucos sintomas que a evidência longitudinal liga de fato à transição hormonal, e não a um mal estar genérico da idade.

A mesma revisão é honesta sobre o limite do conhecimento: com os dados de seguimento disponíveis, não estava claro por quanto tempo os sintomas persistem depois da menopausa. Não existe, portanto, a informação que muita paciente gostaria de ouvir, que seria um prazo. O que não existe é evidência de que a queixa se resolva sozinha, do jeito que o calorão tende a diminuir ao longo dos anos.

O estrogênio vaginal funciona?

A revisão sistemática da Cochrane sobre estrogênio local para atrofia vaginal em mulheres na pós-menopausa, atualizada em 2016, reuniu 30 ensaios randomizados com 6.235 mulheres. A conclusão tem duas partes.

A primeira é que há evidência, classificada pelos próprios autores como de baixa qualidade, de que as preparações de estrogênio intravaginal melhoram os sintomas de atrofia vaginal em comparação com placebo. A segunda é que não houve evidência de diferença de eficácia entre as apresentações: anel, creme e comprimido vaginal tiveram resultados equivalentes entre si na avaliação das próprias participantes. Isso importa na vida real, porque significa que a escolha da apresentação pode se guiar por conforto, preferência e disponibilidade, e não por uma suposta superioridade de uma forma sobre a outra.

A limitação declarada pela revisão foi o relato ruim dos métodos dos estudos e a imprecisão dos efeitos, com intervalos de confiança largos. É evidência a favor, mas não é evidência robusta.

Por que um ensaio grande não achou diferença do placebo?

Porque esse ensaio existe, e omitir o resultado dele seria desonesto. Publicado no JAMA Internal Medicine em 2018, o estudo sorteou 302 mulheres na pós-menopausa com sintomas vulvovaginais moderados a graves para três grupos por 12 semanas: comprimido vaginal de estradiol em dose baixa com gel placebo, comprimido placebo com hidratante vaginal, ou duplo placebo.

A redução média da gravidade do sintoma mais incômodo foi semelhante nos três grupos, e as diferenças entre estradiol e placebo e entre hidratante e placebo não foram estatisticamente significativas. A melhora na função sexual também foi parecida. A leitura cuidadosa é que o braço de comparação não era “nada”: as participantes do grupo placebo aplicavam um comprimido vaginal e um gel, e isso por si só pode melhorar sintomas mecânicos de ressecamento. O que o ensaio mostrou é que, nesse desenho e nesse prazo, o estradiol em dose baixa não acrescentou benefício sobre a aplicação vaginal de um produto inerte. É um resultado que convive com o da Cochrane, e os dois juntos explicam por que esse campo não tem uma resposta simples.

O estrogênio aplicado na vagina é seguro?

Esta é a pergunta que mais trava o tratamento, e aqui a evidência observacional é tranquilizadora. Uma análise do Nurses’ Health Study, publicada na revista Menopause, acompanhou mulheres na pós-menopausa que não usavam terapia hormonal sistêmica, por 18 anos. Depois de ajuste para outros fatores, os riscos de doença cardiovascular, de câncer, incluindo câncer de mama e de endométrio, e de fratura de quadril não foram diferentes entre usuárias e não usuárias de estrogênio vaginal. Nenhum aumento estatisticamente significativo de risco foi observado.

É estudo observacional, com uso autorrelatado, e não um ensaio randomizado, então não prova ausência de risco. Mas é o melhor dado de longo prazo disponível, e ele aponta para segurança. A revisão Cochrane acrescentou um detalhe de vigilância: entre as apresentações, houve sinal de maior espessamento endometrial com creme em comparação com o anel, possivelmente ligado às doses mais altas usadas nos estudos de creme. Qualquer sangramento depois da menopausa, com ou sem uso de estrogênio local, precisa ser investigado.

Qual é o caminho, então?

O caminho começa por nomear o problema em consulta, o que parece óbvio e não é: parte das mulheres não relata essas queixas por constrangimento, e parte dos atendimentos não pergunta. O exame ginecológico afasta outras causas de ardência e dor, que não são poucas e não se resolvem com hormônio.

Daí em diante, a conversa envolve medidas locais não hormonais, estrogênio vaginal, e, quando há outros sintomas da menopausa em jogo, a discussão mais ampla de terapia hormonal na menopausa. Vale lembrar que essa transição não é só sintoma: é também a janela em que a osteoporose na menopausa se instala em silêncio. Para quem tem sintomas vasomotores e não pode ou não quer usar hormônio, surgiram opções não hormonais como o fezolinetanto, que agem no calorão e não na queixa genital. Quem chegou à menopausa por cirurgia, inclusive na situação discutida em BRCA1 e BRCA2, costuma ter sintomas mais abruptos e merece acompanhamento específico.

Outras dúvidas comuns dessa fase estão em perimenopausa precoce, em testosterona em mulheres e em implantes hormonais na menopausa. O conjunto de conteúdos está em Menopausa e reposição hormonal, e o atendimento clínico em Acompanhamento no climatério e na menopausa e em Reposição hormonal.

Perguntas frequentes

Hidratante vaginal resolve a secura da menopausa?

No ensaio publicado em 2018, com 302 mulheres, o hidratante vaginal não teve resultado diferente do placebo na redução do sintoma mais incômodo. Vale notar que o placebo também era um produto aplicado na vagina, o que torna difícil separar o efeito do hidratante do efeito da aplicação em si. Muitas mulheres relatam alívio com lubrificantes e hidratantes, especialmente para dor na relação, e eles continuam sendo uma opção de baixo risco a ser discutida em consulta.

Usar estrogênio na vagina aumenta o risco de câncer de mama?

No acompanhamento de 18 anos do Nurses’ Health Study, entre mulheres que não usavam terapia hormonal sistêmica, o uso de estrogênio vaginal não se associou a aumento de risco de câncer, incluindo câncer de mama, nem de doença cardiovascular ou fratura de quadril. É evidência observacional, não de ensaio randomizado, e não substitui a avaliação individual, sobretudo em quem tem história pessoal de câncer de mama.

Secura vaginal pode causar infecção urinária de repetição?

Os sintomas urinários fazem parte da síndrome genitourinária da menopausa, que afeta uretra e bexiga, e não apenas a vagina, porque esses tecidos também respondem ao estrogênio. Infecção urinária de repetição depois da menopausa tem várias causas possíveis e precisa ser investigada, não presumida.

Tem tratamento para quem não pode usar hormônio?

Existem opções locais não hormonais, e a conduta depende do motivo da contraindicação, dos sintomas predominantes e da história da paciente. Essa é uma decisão de consulta, e não de artigo: o que este texto pode oferecer é o mapa do que tem e do que não tem evidência, para que a conversa comece informada.

Conteúdo informativo. Não substitui consulta, diagnóstico ou tratamento individualizado.